19 abril 2012

Como se tornar um paciente psiquiátrico em 1 lição - Sobre a epidemia de prescrição de psicofármacos, parte 1

Uma hipotética pessoa se sente mal. Indisposição e falta de ar associada a uma forte arritmia e a um formigamento nos dedos da mão esquerda. Ela acaba de ter um súbito e intenso mal estar enquanto dirigia e, como o quadro anda se repetindo há algum tempo, decide ir ao atendimento médico. 
Objetivo do jogo: descobrir o que está causando as indisposições repentinas, a falta de ar e o formigamento.

Plantão. Estudantes do sexto ano de medicina, residentes, uma sala de espera cheia e um único médico supervisor. Volte doze casas e aguarde sua vez.

A enfermeira chama. Se apresenta, diz que é enfermeira, que se chama Andreia* e que vai fazer uma triagem. Ponto. Que bom saber quem é a pessoa dentro do jaleco que vai te atender. Pule três casas.

Pergunta os sintomas, mede pressão, frequência cardíaca e saturação de oxigênio. Como os sintomas são associados a quadro cardíaco, solicita à paciente que espere ali nas cadeiras em frente à sala de consulta, enquanto ela passa o caso para um médico. 

Você acaba de pular os outros peões que estão à sua frente, embora estejam jogando há mais tempo e você não saiba se precisam tanto quanto você, ou se estão na última vida do jogo. Jogo tenso, esse.

A pessoa hipotética senta-se na sala de espera e aguarda alguns minutos.

Chega o médico. Anuncia o nome da pessoa em voz bem alta. Ela se identifica, se levanta e ele pede para segui-lo. Entram numa salinha.

Ele diz: "Maria, né?". A pessoa deixa de ser hipotética e se torna real. "Então, Maria, o que você tem?".

E começa o diálogo de Maria com a pessoa hipotética, que agora está dentro do jaleco branco.

Jogue os dados e torça.

- Sim, sou Maria. E você?
- Eu sou o médico que vai lhe atender - Volte ao início do jogo.
- E seu nome, qual é?
- William.
- Oi William. Você é médico ou é estudante?
William está, agora, um pouquinho inseguro... Titubeia em jogar os dados.
- Sou estudante ainda.
- Ah, tá. - E você, Maria, o que você tem? - Volte ao início do jogo novamente.
- Não sei, Wiliam, é o que eu gostaria de saber com a sua ajuda. Você quer saber o que estou sentindo, é isso?
- Isso, o que você está sentindo?
- No momento, um pouco de apreensão. Mas com relação ao que me trouxe aqui, tenho sentido episódios repetidos de arritmia extra-sistólica que tem me causado mal estar. Eu sempre tive isso, mas ultimamente eles têm estado mais fortes e frequentes, e há duas semanas vêm acompanhadas de formigamento nos dedos da mão esquerda e falta de ar. Tive um súbito mal estar relacionado a isso pouco antes de decidir procurar atendimento agora.
- Uhum. Sei - anotando.
Anota.
Anota mais um pouco.
- Pratica atividade física? - pergunta sem olhar para Maria.
- Não mais, infelizmente, porque o ligamento cruzado anterior do meu joelho esquerdo não existe mais e eu preciso fazer uma cirurgia, o que fica difícil quando se tem uma filha que está dando as primeiras corridas.
- Sei. Fumante?
- Ex.
- Há quanto tempo parou de fumar?
- 1 ano e 8 meses + 9 meses.
- Uhum.
E anota.
- Está estressada?
- Agora? Estou ficando um pouco - Maria ri.
- Não, nos últimos dias.
- Ah, "Tem passado por situações estressantes ou algo do tipo?". Nada além do que estou acostumada há cerca de 2 anos e meio e totalmente administrável. Sem perdas importantes, sem muitas situações traumáticas e, comparativamente com outras pessoas, até que estou bem.
- Sei. Sono?
- Agora? Não, e você?
- Não, não. Quis saber como está o seu padrão de sono?
- Ah, sim. "Tem dormido bem?", isso que você quis dizer.
- Sim, tem dormido bem? - agora William olha para Maria. Antes tarde do que nunca.
- Eu durmo geralmente das 4 às 10. Mas durmo bem, profundamente. Meu padrão de sono é diferente da maioria das pessoas, porque sou muito noturna.
- Uhum. Sei.
Anota.
Um tempo depois.
- Olha, a mim parece claro que você tem um transtorno de ansiedade.
- Oi?
- Parece que você está com um transtorno de ansiedade.
- Opa, perdi alguma coisa? Por que você acha isso?!
- Os sintomas que você me relatou são todos relacionados.
- Mas se eu tivesse cheirado cocaína ontem, por exemplo, não poderia gerar uma arritmia, uma dormência, coisas assim?
- Mas você usa cocaína?! - agora William olha ainda mais para Maria.
- Não, William. É um exemplo.
Cara de alface.
- E se eu tomei muito café, muito chá estimulante, ou se estou fazendo uso de remédio de emagrecimento tipo anfetamina, não poderiam ser efeitos colaterais?
Cara de alface.
- E se eu realmente estou com um problema cardíaco? Não poderia gerar esses mesmos sintomas?
- Mas você não relatou nada disso.
- Mas você também não me perguntou, não é? - diz Maria, muito cordialmente.
A cordialidade de Maria, que teoricamente deveria estar numa situação de fragilidade, uma vez que estava se sentindo mal, despertou a sensibilidade em William.
- Tem razão, Maria. Vamos ali na maca que vou fazer um bom exame em você.
Mediu frequência cardíaca prolongadamente, avaliou os sintomas neurológicos, respiração, força muscular, pupilas, pressão. Anotou tudo e disse:
- Aguarde só um pouquinho que vou ali conversar com meu supervisor.
Demorou bastante, talvez pela existência de apenas um supervisor no plantão.
Voltou.
- Olha, Maria. Eu fiz uma boa anamnese (todo mundo sabe o que é anamnese? William acha que sim) e seus sinais vitais estão bons. Não consegui verificar uma extrassístole, mas talvez porque não seja algo que aconteça constantemente e, sim, episódios isolados, como você mesma relatou. Sua pressão está boa, embora a diastólica e a sistólica realmente estejam muito próximas (todo mundo usa, todos os dias, os termos sistólica e diastólica? Oi Seu Vadinho, como é que tá a diastólica, tudo bem?). Frequência cardíaca normal, sinais neurológicos normais, boa saturação de oxigênio. Aparentemente está tudo perfeito com você. O que eu te recomendo é fazer um acompanhamento com um cardiologista, pra tentar descobrir algo que esteja oculto. A não ser que você queira fazer um eletro agora, mas o ideal seria fazer um teste de esforço.
- A não ser que eu queira fazer um eletro? Tipo, assim só pra fazer? - Maria ri.
- Acredito que o eletro não vá revelar nada agora, já que te examinei e não deu alteração  no momento. É como eu te disse, Maria. Aqui é para casos de emergência e eu não tenho condições de te dizer com certeza o que pode ser. Eu fiz uma boa anamnese e não constatei nada.
- Mas agora estou confusa. Se você fez uma boa anamnese e não constatou nada, quais aspectos da sua anamnese te permitiram concluir que eu poderia estar com um transtorno de ansiedade, se você não me perguntou nada do que orienta o DSM-IV, se eu não estou sequer alterada, se estou conversando com você bem tranquilamente, se a anamnese para esse transtorno é algo a ser feito durante várias consultas, se o diagnóstico diferencial envolve meses de sintomas, se aqui é apenas uma emergência que não te permite isso e se os sintomas de transtorno de ansiedade generalizada, ou qualquer um dos mais de 10 subtipos dela, não se verificam apenas por meio dos sinais vitais?
- Você é médica? - perguntou Wiliam, desconfiado.
- Não, não sou médica.
- E como sabe de todas essas coisas?
- Bom, você é médico - ou será - e parece que não sabe também, não é?
- Mas você tem informações detalhadas sobre isso, informações médicas.
- Médicas? Mas eu não sou médica.
- Quero dizer que não estou tratando com uma pessoa leiga.
 - E se estivesse? Eu poderia tomar diazepam, midazolam ou clonazepam se fosse leiga, numa boa?
- Não foi isso o que eu quis dizer...
- Mas o que eu quero te dizer, Wiliam, é que se eu aceitasse seu diagnóstico, você provavelmente me medicaria com algum ansiolítico, não?
- Talvez.
- Talvez? Eu arriscaria com certeza. Porque aí do seu lado direito está um banner com diferentes tipos de categorias de medicamentos, inclusive de ansiolíticos. Seria de se esperar que sim.
Ele dá uma risada.
- Sim, eu te medicaria. Não foi por isso que você veio até aqui?
- Não. Eu vim aqui pra que você me ajudasse a descobrir porque estou me sentindo mal, com sintomas cardíacos. E você me medicaria pra ansiedade sem nem saber a quantidade de café que eu tomei, ou se faço uso de psicoestimulantes, ou se meu pai é hipertenso, ou se minha avó paterna teve um ataque cardíaco. E eu iria embora com uma receita controlada. Passaria a tomar algo que alteraria toda a minha função mental, me sentiria estigmatizada por estar tomando um tarja preta e, além disso, continuaria com a arritmia, já que ela não é fruto de um quadro psiquiátrico.
- Mas também, se fosse, não seria um quadro psiquiátrico...
- Não?
- Não, seria emocional.
- Onde estão os critérios diagnósticos dos transtornos de ansiedade? Não estão no DSM? Manual de Estatística e Diagnóstico da Associação Psiquiátrica Norte-Americana? Então seria.
- Entendo o que você quer dizer, Maria – William corta o assunto -. Mas é muito difícil pra gente, com o pouco tempo de que dispomos numa emergência, fazer uma anamnese perfeita e chegar a um diagnóstico preciso.
- E é mais fácil prescrever algo que vá me deixar calminha e vai mascarar os sintomas, não é?
- Mas é que as chances de acertar eram grandes.
- Chance de acertar? Você está testando hipóteses em mim?
Ele não se pronunciou mais.
- Wiliam, entendo perfeitamente a sua falta de tempo para tratar um paciente de maneira completa. Sei que você não dispõe aqui, agora, de recursos melhores. A sala de espera está cheia, você tem apenas um supervisor para compartilhar com mais dezenas de plantonistas e provavelmente está sob supervisão de outros estudantes, residentes ou afins, porque o ensino das últimas fases da medicina é assim hierarquizado mesmo. Mas olha, você está há pouco tempo de se formar. Não se esqueça de que nem sempre o mais fácil é o melhor. Não se esqueça de que são pessoas sendo atendidas. De que medicar é algo sério demais pra se fazer na base da tentativa e erro. Ainda que algumas pessoas só se sintam bem atendidas quando levam uma receita em mãos, lembre que isso implica em grandes riscos, quando a prescrição não é adequada. Imagine se eu fosse alcoolista e tomasse um benzodiazepínico?! O que me aconteceria?
- Mas você não me parece alcoolista.
- E com quem se parece um alcoolista?
- Não, não foi isso que quis dizer.
- Não vou mais tomar o tempo dos cidadãos que estão lá fora, Wiliam. Mas vou seguir sua recomendação e vou fazer um acompanhamento cardiológico sim. Mas faça também um acompanhamento. Sempre. Constante. Da sua prática. Porque a sua dedicação, interesse e vontade sincera de ajudar pode ser o melhor que uma pessoa pode estar recebendo naquele dia. E dizer a uma pessoa que ela tem um transtorno psiquiátrico é muito sério pra ser feito assim, à queima roupa, sem acompanhamento detalhado. Não é porque a epidemiologia te diz que tantos por cento da população vai desenvolver ansiedade, ou esquizofrenia, ou transtorno obsessivo-compulsivo em algum momento de suas vidas, que todo  mundo que entrar aqui com coração acelerado ou recolhendo pedacinhos de papel da sua mesa será um paciente psiquiátrico em potencial. Tem gente que pode, realmente, estar com um problema cardíaco; outros, podem ter um câncer escondido atrás de uma dor de garganta, que será medicada com antibiótico, vai passar, vai voltar e isso só vai atrasar o tratamento e aumentar suas chances de morte; outras, podem estar grávidas por trás de um sintoma de labirintite. Não sei você, mas eu conheço casos assim. Obrigada por seu tempo. Vou procurar um cardiologista pra entender porque dessa extra-sístole estranha...
Maria se levantou, estendeu a mão. Com cara de surpresa pela mão estendida, Wiliam a cumprimenta, e Maria vai embora. Pensando que deveria ter ficado em casa lendo as 20 páginas pra aula de bioética e tomando um chá de erva-doce. 
Enquanto isso, provavelmente, William se pergunta por que raios não prescreveu um antipsicótico pra essa louca que adentrou fingindo que estava com arritmia extrassistólica só pra contestar sua autoridade médica. Ou, na melhor das hipóteses, permanece problematizando sua postura enquanto futuro médico.

A caminho de casa, Maria conversa com seu companheiro sobre a banalidade do atendimento médico que as pessoas em geral têm recebido. E é quando sente mais um descompasso no coração.

Volte ao início do jogo.



*Os nomes utilizados não são os reais.


14 comentários :

  1. nossa..vc me fez lembrar da minha irma agora. ela foi em um endocrinologista que perguntou se ela era ansiosa. ela disse que nao. ele perguntou: mas voce as vezes nao fica preocupada com alguma coisa e come mais do que deveria? ela respondeu: sim! ele prontamente: entao vc é ansiosa. tome uma receita de um estabilizador de humor bem fraquinho.
    Fraquinho?? era minha tia com derrame cerebral e traumas infantis que tomava.
    eu falei pra ela, mas ela está na esperança que va emagrecer com isso.. que que eu posso fazer??
    Mas é muita irresponsabilidade, não?

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  2. E casos como esses acontecem todos os dias. Piora um pouco porque as pessoas têm uma coisa de se sentirem vitimas, coitadinhas, e então aceitam a determinação médica.
    Uma amiga foi se queixar à gineco que estava se sentindo muito baixo astral depois de pôr o diu, e ela imediatamente prescreveu um remédio da Achè para depressão.
    Neste caso, a paciente é psicóloga, sabia que não tinha sintomas de depressão, e não aceitou a receita.
    Mudou de médico e este optou por retirar o diu, pois essa era a causa do desconforto emocional...
    Mas e se ela, assim como você, não tivesse conhecimento, seria mais uma a passar a depender desses medicamentos pra ser uma pessoa "normal"??
    Tem muita coisa errada aí...
    Bjos

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  3. A loteria da saude é um jogo bem popular no Brasil... infelizmente! Vc chega, pega um numero e torce para pegar o médico certo e depois torce pra sair com a receita certa... e assim o jogo anda, so na torcida! Porque parar, avaliar e encaminhar pra exame sai caro demais para o fabricante do jogo...

    Melhoras pra Maria*, viu?

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  4. Tenho me sentido assim ultimamente ,,, minha menstruação está desregulada (totalmente) desde que minha filha mais nova nasceu ... e o maximo que os 495367 Go que procurei fazem é Ultrassom Transvaginal e trocam o anticoncepcional .. um absurdo ... e já fui tanto no sus qto no particular ,.,,
    Me sinto ridicularizada ,,,

    Diana Cine

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  5. ... e eles continuam achando que isso é normal...

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  6. Ligia, muito bom o diálogo, seja ele inspirado na realidade ou ficcional. =)

    Sei que só não fui submetido a uma cirurgia na clavícula porque pesquisei em papers científicos de traumatologia, depois de receber o diagnóstico de que a solução da fratura seria cirúrgica. Acredito que ter chegado falando a terminologia médica ajudou a me safar. Os anos de tradução técnica ajudaram na pesquisa.

    Me identifiquei muito com a situação.

    Abraços!,

    Felipe

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  7. Ligia, gostei muito do seu texto.
    Pensei que realmente precisa haver muita consciência, conhecimento e coragem para não se submeter à autoridade médica sem questionar nada. Parece uma afronta questionar o médico e um desrespeito fazê-lo perder tempo nos respondendo. Mas calar e deixar que nos empurrem um diagnóstico, da forma que vc descreveu em seu texto, também é um desrespeito conosco mesmo, pacientes. E o desfecho da história, qual foi? O que a pessoa tinha realmente? Abs! Patricia.

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  8. Oi Patricia!

    A pessoa era eu.
    Eu tenho uma arritmiazinha de nada, que aparece mais quando estou estressada e sedentária (bingo!).
    Naqueles dias, eu comprei um extrato de mate concentrado, pra tomar diluído, como refresco mesmo. Estava fazendo muito concentrado e, como tem compostos estimulantes, acelerou meus batimentos cardíacos e contribuiu para o aparecimento da forte arritmia.
    Fiz o teste durante uma semana. Depois de algum tempo, fiz de novo.
    Comprovei.
    Sim, era só isso.
    E por conta de um chá concentrado, eu quase me torno um paciente psiquiátrico....
    Pra vc ver...

    Abraços

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  9. Interessante o texto, mas gostaria, Lígia, de lhe fazer as seguintes perguntas:
    1- você pensou que, apesar de praticamente todo o texto ter se centrado na figura pouco experiente do estudante Willian, ele estava ali, naquele plantão, com vários pacientes para serem atendidos em situação provavelmente bem pior do que a sua e que não tiveram a sorte de terem conversado com uma enfermeira que suspeitou de sintomas cardíacos? Mulheres, idosos e diabéticos podem não apresentar tais sintomas. E ficaram do lado de fora esperando e piorando enquanto o Willian recebia uma lição de moral.
    2- é fácil criticar o medico que não lhe atendeu como você gostaria, mas o sistema age da seguinte firma: há exames caríssimos que são necessários mas têm de ser filtrados porque não se pode pedi-los sempre, o hospital atende bem mais pacientes do que comporta, a quantidade de profissionais não é a suficiente para atende-los (só um preceptor, como você mesma disse, que provavelmente estava ocupado intubando um paciente em parada cardiorrespiratoria na enfermaria - porque o medico da emergência é o mesmo que cuida da enfermaria, você sabia?) e por isso nem ele nem o residente, que estava auxiliando na massagem cardíaca, puderam falar com você.

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    Respostas
    1. 1) Quer dizer: eu poderia tomar o tempo dos velhinhos, das mulheres e dos diabéticos assintomáticos que esperavam lá fora SE FOSSE PARA ACEITAR O DIAGNÓSTICO EQUIVOCADO, GENERALISTA, REDUCIONISTA E LIMITADO que Willian estava me dando, mas NÃO para contestá-lo ou discutir sobre seu problema de diagnóstico.
      Porque afinal, não se pode contestar a medicina.
      Sua linha de raciocínio e lógica é essa, completamente absorvida pelo modelo biomédico atual, que inclusive não incentiva comportamento crítico contra a autoridade médica. Essa suposta autoridade médica aí, que mencionei, que carece muito de lição de moral.
      Aliás, antes as pessoas estivessem nas salas de atendimento e consultórios ofertando lições de moral nessa massa médica mal preparada que sendo tratada com psicofármacos. Talvez a situação estivesse menos pior...

      2) não se pode solicitar exames porque são caríssimos (e supõe-se que o estado não disponha de verba para tal, não é?), mas se pode prescrever e diagnosticar, como se isso não representasse um grande gasto ao sistema de saúde... se o hospital atende bem mais do que comporta, isso não deveria estar sendo refletido em mais medicalização, porque incentiva o atendimento ainda maior, para além do que já não comporta. Sobre o preceptor que estaria entubando um paciente com parada cardiorespiratória ou realizando massagem cardíaca... kkkkkkk, admiro sua ingenuidade Pollyannística. Pode ser que ele estivesse também tomando um cafezinho e conversando sobre o jogo do Avaí e do Figueira. A mesma evidência que você tem para achar uma coisa, eu tenho para achar outra.
      Pra ver como as verdades são relativas...

      Outra coisa: comentário anônimo? kkkkkkkkkkkkk

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  10. (cont).. E o salário deles (menos do William, que passa os 2 últimos anos da faculdade sem salário, aprendendo com pacientes como você)esta atrasado uns 2 meses porque na rede publica as coisas funcionam assim?
    Não defendo os maus profissionais, não defendo a polifarmácia, não defendo antipatia. Mas eu, médico, no lugar do William, teria lhe pedido um momento( quando você melhorasse da taquicardia

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    Respostas
    1. O salário deles?!
      HAHAHAHAHAHAHAHAHAHAHAHAHA
      Melhor não discutirmos a questão remuneração x trabalho que é oferecido.
      Posso te falar o meu e o que faço, pra você fazer uma crítica mais consistente.

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  11. Estou chegando hoje, depois de uns meses, a esse debate e gostaria de contar uma história para o "Anônimo" - e ela não é hipotética.
    Primeiro, queria dizer que talvez os médicos, em seus plantões, tivessem menos pessoas para entubar por parada cardiorespiratória se os diagnósticos fossem mais cuidadosos. Há muitos anos na educação contemporânea se luta para que o professor tenha uma perspectiva de ação em que assuma suas limitações quando não domina um conteúdo, pois é bem menos prejudicial assumir isso do que oferecer uma formação equivocada. Isso deveria ser transposto também aos médicos para que se libertem de acharem que têm que dar um diagnóstico a qualquer custo que pode acabar condenando um paciente. Condenando à morte.
    Meu pai foi levado a um pronto-atendimento com uma crise muito forte de falta de ar, já não tinha domínio sobre os membros, mas estava consciente. Foi diagnosticado como portador do Transtorno do Pânico e lhe deram um Diazepam injetável. Um ansiolítico "simples", "fraco", muito receitado. Só que meu pai tinha 68 anos e sofria de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - a antiga enfisema pulmonar, denominção não mais usada). Na bula do Diazepam está clara a contra-indicação do medicamento injetável a pacientes idosos e portadores de doenças pulmonares crônicas pela possibilidade de provocar parada respiratória e acúmulo de secreção nos pulmões. Meu pai não teve parada respiratória nessa noite, mas foi entubado com parada respiratória na noite seguinte, entrando na UTI com início de pneumonia por acúmulo de secreção nos pulmões. Foram 3 dias de muito sofrimento para que ele saísse - morto. Meu pai precisava de oxigênio, não de calmante. Perdi meu pai há 6 meses por um erro médico muito semelhante a esse da história hipotética, só que é uma história real, que acontece muito mais do que possamos imaginar. Talvez a paciente hipotética acima tenha sofrido infarto no dia seguinte. Ela não precisava de calmante, mas de um eletrocardiograma.
    Não se trata de descontentamento por não obtermos o "atendimento que gostaríamos", mas de exigir desse profissional, como qualquer outro, que faça jus aos tantos anos que seus pais e o Estado investem em sua formação e que, no mínimo, assuma uma postura séria e use seu cérebro para pensar ao invés de sucumbir à falta de tempo, falta de dados do histórico do paciente (que eles mal se interessam), aos diagnósticos em moda, aos artigos pseudocientífico comentado nos corredores de hospitais, às promessas milagrosas das campanhas publicitárias da indústria farmacêutica. Se eles são as vozes que têm a autoridade para decidir o que deve ser feito em relação a nossa saúde, que cumpram seu papel com seriedade e honestidade. Não são obrigados, assim como os professores ou qualquer outro profissional, a saber de tudo. Não são infalíveis, mas agem como se fossem, rotulando o paciente e receitando indiscriminadamente drogas que podem ser fatais ou, no mínimo, adoecer alguém que poderia estar apenas com um quadro passageiro de algo bem simples. Precisam assumir suas limitações, precisam parar de sucumbir aos rótulos, precisam usar seus anos de estudos e estudarem sempre, e encaminharem seus pacientes a outros colegas de profissão antes de os condenarem por um suposto diagnóstico sem embasamento concreto. No mínimo isso é o que devemos querer.

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  12. Adorei seu blog, Ligia. Parabéns!

    Sou médico... rrs

    Por favor, leia isto:

    http://www.icaro.med.br/artigos/medicina-doenca-funciona.html/

    Um abraço

    Ícaro

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